Nom i cognoms*

DNI*

Adreça Carrer i número*

Localitat i Codi postal*

Telèfon de contacte*

Correu Electrònic*

Tipus de col·laboració* 30 € Vull ser simpatitzant sense cost econòmic

IBAN

Si tens alguna proposta ara és el moment

He llegit i accepto la Política de Privacitat, i autoritzo l'Associació Amics i Amigues d'Ilercavònia al tractament de les meves dades personals, inclòs l'IBAN, per gestionar la meva alta com a soci/a, el cobrament de la quota anual i les comunicacions.*